TRASTRONO DE PERSONALIDAD LÍMITE: ETIOLOGÍA
Las
causas del TLP son complejas e indefinidas, y actualmente no se dispone de
ningún modelo etiopatogénico que haya podido integrar toda la evidencia
disponible. La GPC del NICE (2009) describe distintos factores que pueden estar
implicados en su etiología:
·
Vulnerabilidad genética
·
Alteración de los neurotransmisores y disfunción
neurobiológica de la regulación emocional y el estrés
·
Factores psicosociales
·
Desorganización de aspectos del sistema
conductual afiliativo, concretamente, del proceso de apego.
El conocimiento del que disponemos hoy en día
en relación a los determinantes etiológicos del TLP es polémico ya que no
existen datos suficientes que avalen la contribución de cada uno de ellos en la
aparición del trastorno.
Vulnerabilidad genética
Estudios
en gemelos sugieren que el factor de
heredabilidad del TLP es de 0,6937, es decir, que la influencia genética en
el TLP es del 69%. Aun así, es probable que los rasgos asociados a la agresión impulsiva y a la disregulación del
estado de ánimo, y no tanto el propio trastorno límite de la personalidad,
sean hereditarios. La evidencia actual sugiere que la influencia genética en los trastornos de la personalidad en
general, no concretamente en el TLP, actúa a nivel tanto individual como en
asociación a factores ambientales anómalos 38,39.
Alteración de los neurotransmisores
Los
neurotransmisores están implicados en la regulación
de los impulsos, la agresión y el afecto. La serotonina ha sido el que más se ha estudiado, y
se ha demostrado que existe una relación
inversamente proporcional entre los niveles de serotonina y los de agresión.
Aunque no está clara cuál es la vía causal, la reducción de la actividad
serotoninérgica puede inhibir la capacidad de la persona de modular o controlar
los impulsos destructivos.
Existe
poca evidencia sobre la influencia de las catecolaminas (los neurotransmisores
noradrenalina y dopamina) en la disregulación del afecto
Otros
neurotransmisores y neuromoduladores implicados en la fenomenología del TLP son
la acetilcolina, la vasopresina, el
colesterol, y los ácidos grasos, así como el eje
hipotálamo-hipófiso-suprarrenal.
Disfunción neurobiológica
En
el TLP se han descrito evidencias de un déficit estructural y funcional en
áreas cerebrales clave para la regulación del afecto, la atención, el autocontrol
y la función ejecutiva. Estas áreas son:
·
La
amígdala
·
El
hipocampo
·
Las
regiones orbitofrontales.
Las
personas con TLP muestran una mayor
actividad en la corteza prefrontal, dorsolateral y en la cuña, y una menor actividad en la circunvolución
anterior derecha del cuerpo calloso. Asimismo, también se ha descrito una mayor activación de la amígdala durante
la visualización de imágenes emocionalmente aversivas o rostros emocionales
Factores psicosociales
En
estudios de familias se han identificado varios factores que pueden ser
importantes en la aparición del TLP como, por ejemplo, la presencia de antecedentes de trastornos del estado de ánimo y abuso
de sustancias en otros familiares. La evidencia reciente también sugiere
que la negligencia, así como la falta de
implicación emocional por parte de los cuidadores, tienen repercusiones y
pueden contribuir a las dificultades de socialización del niño y, tal vez, al
riesgo de suicidio.
En un mismo contexto familiar pueden producirse abusos físicos, sexuales y emocionales de forma concurrente. La
incidencia de estos malos tratos es muy alta en las personas con TLP. Zanarini
et al. publicaron que el 84% de quienes sufren un TLP
describen de forma retrospectiva una experiencia de malos tratos psíquicos y negligencia por parte de ambos progenitores
antes de cumplir los 18 años.
La negación emocional de sus experiencias por parte de quienes cuidaban
de ellos es un predictor de TLP. Los
malos tratos, por sí solos, no son ni necesarios ni suficientes para que una
persona sufra TLP, y es probable que los factores predisponentes y las
características contextuales de la relación progenitor-hijo sean factores que
influyen en su aparición. Los estudios que han analizado el contexto
familiar del trauma infantil en el TLP tienden a considerar que el principal
facilitador de los malos tratos y la disfunción de la personalidad es un
entorno familiar inestable y poco favorable para el desarrollo de la persona.
Proceso de apego
Son
muchas y muy diversas las referencias bibliográficas sobre la relación entre
los procesos de apego y la aparición del TLP. Pese a que no existe una relación
evidente entre el diagnóstico de TLP y una categoría de apego concreta, el
trastorno está muy asociado a un apego
inseguro (sólo en el 6-8% de los pacientes con TLP se codifica el apego
como “seguro”). Fonagy et al. sugieren que los efectos adversos derivados de
relaciones de apego inseguro y/o desorganizado se deben a un fracaso en el
desarrollo de la capacidad de mentalización.
Esta
formulación del apego concuerda con la importancia del entorno familiar
invalidante descrito por Linehan que incluye las experiencias emocionales negativas, la simplificación de la
resolución de problemas, la negligencia, el apego inseguro, el abuso físico,
sexual y emocional, así como el trauma. Linehan sitúa este factor en la
génesis del TLP, idea que desarrollaron posteriormente Fruzzetti et al.
La
persona que sufre TLP describe tensión y malestar familiar, y ansiedad y
problemas psicológicos propios. También, refiere problemas relacionados con la cognición social, concretamente con la
capacidad de identificar y diferenciar las emociones que siente la propia
persona y las que sienten los demás. Junto con otros aspectos que
contribuyen a la compleja interacción descrita como invalidante, existe por
parte del entorno familiar un cuestionamiento sistemático de la experiencia que
tiene la persona en su propia mente.
Centro de
Psicología María Jesús Suárez Duque
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