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LA FASE DE CRISIS EN PERSONAS CON TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD




Las crisis son muy frecuentes en las personas con TLP. Se presentan con una serie de síntomas y conductas, como autolesiones, intentos de suicidio, abuso de sustancias, comportamiento sexual de riesgo, hurtos, atracones, purgas, agresión impulsiva, y síntomas psicóticos transitorios, además de una intensa ansiedad, depresión e ira, debido a los cuales es posible que acudan con frecuencia a servicios psiquiátricos y a servicios de urgencias hospitalarias.

El reto consiste en evaluar y gestionar la crisis sin actuar de forma invalidante para el paciente ni minimizar sus alteraciones y, al mismo tiempo, fomentar su autonomía. Por ejemplo, ingresar al paciente en el hospital demasiado pronto puede aumentar su dependencia del entorno e impedir que éste desarrolle las habilidades que le permitan gestionar las crisis emocionales futuras, y no ingresarlo puede ponerle en peligro, especialmente si presenta conductas autolesivas o suicidas.

Habitualmente el desbordamiento emocional en el TLP se puede explicar por su inestabilidad afectiva. Sin embargo, se debe considerar la existencia de un trastorno depresivo comórbido como explicación del cuadro, ya que en este supuesto sería necesario un abordaje terapéutico específico.

Prevalencia de la conducta suicida en personas con TLP

Los intentos de suicidio constituyen un rasgo definitorio del paciente con TLP y forman parte de los criterios diagnósticos. Son actos que tienen por objetivo la muerte de la persona, a diferencia de las autolesiones en las que la finalidad puede ser, por ejemplo, liberar tensión. Se podría decir que el TLP es por sí mismo un factor de riesgo para los intentos de suicidio, sobre todo cuando la persona sufre, de forma concomitante, trastorno depresivo mayor.

Se calcula que los trastornos de la personalidad afectan a más del 30% de los individuos que fallecen a causa de suicidio, alrededor del 40% de los individuos que realizan intentos de suicidio y aproximadamente al 50% de los pacientes ambulatorios psiquiátricos que fallecen por suicidio. En las poblaciones clínicas, se estima que la tasa de suicidios en pacientes con TLP se encuentra entre el 8 y el 10%, una proporción bastante superior que en la población general.

Aproximadamente el 10% de los pacientes con TLP se suicidan, los rasgos más comunes entre éstos son:

·         Pertenecer al sexo masculino

·         La presencia de rasgos antisociales

·         El abuso de sustancias

Sin embargo, debido a que el 60-70% de los pacientes con TLP llevan a cabo intentos de suicidio, los intentos infructuosos de suicidio en estos pacientes son mucho más frecuentes que los que llegan a su fin. El riesgo de suicidio es más alto al inicio de la edad adulta, entre los 30 y 35 años, según un estudio de Paris et al. En relación a la población joven, diferentes estudios han señalado que los jóvenes con TLP o rasgos de éste presentan una mayor probabilidad de intentar suicidarse que los demás. Además, los jóvenes que presentan tendencias suicidas tienen una mayor probabilidad de sentirse alienados de sus familias, y más aislados socialmente que los demás.

Las personas con diagnóstico de TLP que consuman el suicidio han realizado otros intentos de suicidio con anterioridad; este hecho, junto con el abuso de sustancias, suelen ser las características más frecuentes. Asimismo, acostumbran a estar presentes otros factores de riesgo como:

·         Trastorno afectivo concomitante

·         Niveles elevados de desesperanza

·         Antecedentes familiares de suicidios consumados o de conducta suicida

·         Antecedentes de abuso sexual

·         Niveles elevados de impulsividad y rasgos antisociales.

En un estudio de seguimiento a 7 años de una muestra de 701 pacientes, se examinaron dos rasgos de personalidad, la afectividad negativa y la desinhibición, como posibles predictores de los intentos de suicidio. Los autores consideraron que la afectividad negativa era un predictor de la conducta suicida más determinante que la impulsividad.

La atención a las situaciones de crisis debe formar parte del plan de tratamiento de los pacientes con TLP y, en la medida de lo posible, debe ser consensuado entre los diferentes servicios del circuito asistencial. Asimismo, la atención a los riesgos y tentativas de suicidio es uno de los retos más importantes en la gestión de la crisis.

Revisión de la evidencia científica

 No se dispone de estudios en relación a la atención a la crisis que permitan realizar recomendaciones basadas en la evidencia. Se deduce que el propio diagnóstico de TLP es un predictor de suicidio en sí mismo, así como los eventos vitales negativos.

En la comparación de pacientes con depresión con o sin TLP comórbido se comprueba que dicha comorbilidad es un factor de riesgo de suicidio.

Un estudio compara la suicidabilidad de pacientes con TLP en relación a la de pacientes sin TLP y confirma la mayor gravedad psicopatológica de los pacientes con TLP que se suicidan.

Asimismo, se comparan diversos estudios realizados en pacientes con TLP a fin de detectar factores de riesgo de suicidio3. Estos estudios muestran como factores de riesgo específicos: la impulsividad, historia de abuso de sustancias, comorbilidad con trastornos afectivos y patología dual, ideación suicida e intentos recientes de suicidio.

Recomendaciones de la GPC-TLP del NICE (2009)

1. Manejo general

El objetivo general durante el manejo de las crisis es ayudar a la persona a recuperar un nivel más estable de funcionamiento mental. Siempre que sea posible se tiene que mantener la autonomía de la persona y garantizar la seguridad de ésta y de los demás, y deben reducirse sus emociones, impulsos y comportamientos hasta un nivel manejable. En un primer momento se tienen que realizar comentarios de apoyo y empatía, que pueden ser especialmente positivos si el primer contacto durante la crisis es telefónico.

Los objetivos en esta fase son los de disminuir y reducir los síntomas y prevenir el suicidio y las autolesiones. Los profesionales que atienden al paciente en situación de crisis deben evaluar el ámbito de tratamiento que el paciente requiere, es decir, si se ha de proceder o no a un ingreso. La gravedad de la sintomatología, la opinión del paciente y el apoyo del que disponga en su entorno familiar serán elementos importantes en la decisión o no de ingreso.

En situación de crisis son frecuentes las consultas a los servicios de urgencias, pero es muy importante que estas intervenciones no queden desligadas del plan general asistencial del paciente, sobre todo cuando se trate de pacientes ya conocidos por la red de Salud Mental (SM). Cuando un paciente esté vinculado a un recurso asistencial concreto (CSM, Hospital de día, Servicios de Hospitalización Psiquiátrica en la fase posterior al alta), la crisis debe atenderse en el mismo dispositivo asistencial para garantizar la continuidad de la asistencia y la coherencia del mensaje que se da al paciente. Si el paciente atendido en urgencias por una crisis no es conocido por la red de SM, es necesario que esta intervención no sea una acción aislada y puntual, sino que sirva para derivar al paciente a los dispositivos asistenciales que se consideren más adecuados, básicamente los CSM. Esta derivación debe incluir la coordinación entre los profesionales de los servicios a fin de favorecer la continuidad asistencial y la coherencia del proyecto terapéutico, y acompañar al paciente en el itinerario asistencial entre servicios.

Las características de la crisis, el apoyo que el paciente puede recibir de su entorno familiar o de su red de amistades y la consistencia o no del vínculo terapéutico con el equipo tratante, influye en las decisiones terapéuticas: decidir su ingreso, ofrecer un contacto intensivo, organizar un programa de asistencia ambulatoria, seguir con el tratamiento pautado, o desarrollar un proceso de tratamiento más estructurado.

El riesgo suicida es un elemento importante a valorar. La ideación suicida suele estar presente en los pacientes con TLP y esto hace que sea necesario valorar si existe un riesgo agudo o crónico. La ideación suicida y las autolesiones pueden deberse a diversos motivos. Pueden representar un intento de gestionar emociones insoportables, de finalizar un estado disociativo, de llamar la atención, de expresar su ira e intentar castigar a alguien, o un intento de acabar con su vida. En cierto modo, un riesgo crónico es inherente al TLP. El riesgo agudo puede darse en el contexto de una situación de crisis y aumentar el riesgo de conducta suicida

2. Manejo farmacológico

Aunque los tratamientos farmacológicos suelen considerarse parte del manejo de urgencias de una situación de crisis (que a veces incorpora componentes de autolesiones y violencia), no se recomienda ningún tratamiento específico ni del propio TLP, ni de ningún grupo de síntomas en concreto.

Debe limitarse, en consecuencia, el uso de medicación, y sólo debe administrarse a corto plazo, aunque, según el estudio de Pascual, ésta no es la práctica habitual en los servicios de urgencias.

Ninguna medicación está autorizada en el Estado español para el tratamiento del TLP.

Es posible que después de que hayan remitido los síntomas que aparecieron con la crisis se siga administrando, por propia iniciativa, la medicación prescrita durante la crisis. Esto puede hacer que los pacientes con TLP tomen más de un medicamento durante más tiempo del necesario, y existe evidencia que sugiere que a las personas con TLP se les prescriben combinaciones inapropiadas y demasiados fármacos psicotrópicos de forma simultánea.

Recomendaciones sobre el manejo farmacológico de la GPC-TLP del NICE (2009)


·         Se recomienda asegurar que exista un consenso entre los prescriptores y los demás profesionales implicados sobre el fármaco que hay que administrar e identificar al prescriptor principal

·         Se recomienda determinar los posibles riesgos de la prescripción (consumo de alcohol y drogas)

·         Se recomienda tener en cuenta la función psicológica de la prescripción (tanto para la persona afectada como para el prescriptor) y el impacto de dicha prescripción en la relación terapéutica y en el plan asistencial general, así como en las estrategias de tratamiento a largo plazo

·         Se recomienda asegurar que no se utilice un fármaco en sustitución de otras intervenciones más apropiadas en una situación de crisis

·         Se recomienda administrar un único fármaco, y evitar, siempre que sea posible, polimedicar al paciente

·         Se recomienda acordar con el paciente la duración del tratamiento farmacológico instaurado durante la crisis, pero no debe ser un tiempo superior a una semana.

·         Se recomienda usar la dosis mínima efectiva que presente un perfil de efectos secundarios bajo, escasas propiedades adictivas, un potencial de abuso mínimo y una seguridad relativa en caso de sobredosis (

·         Se recomienda prescribir tomas más frecuentes, con menos píldoras por toma, si existe un riesgo significativo de sobredosis

·         Se recomienda consensuar con la persona los síntomas que se deben tratar, el plan de monitorización y la duración prevista del tratamiento

·         Se recomienda realizar y consensuar un plan de adherencia al tratamiento con la persona

·         Se recomienda dejar de administrar un tratamiento si los síntomas que se tratan no mejoran después de un período de prueba con el fármaco, y, si los síntomas no mejoran o no disminuye el nivel de riesgo, se deben plantear tratamientos alternativos (incluidos los tratamientos psicológicos)

·         Se recomienda concertar una visita para revisar el plan asistencial general, así como los tratamientos farmacológicos y de otro tipo que éste pueda incluir para el tratamiento del TLP, una vez ha remitido la crisis

·         Se recomienda plantear, con precaución, la administración de ansiolíticos a corto plazo dentro del marco del plan de tratamiento general a las personas con TLP que sufren una crisis.

3. Manejo psicológico

Las terapias psicológicas y psicosociales forman parte del manejo general del TLP. En las fases de crisis la psicoeducación es la intervención más recomendada, aunque también se deben tener en cuenta aquellas terapias que han mostrado ser eficaces en las situaciones de conducta suicida y autolesiones. La PFT, la TDC, la TBM, la terapia centrada de esquemas y la intervención grupal de regulación emocional basada en la aceptación son las terapias más utilizadas con el objetivo de disminuir la ideación y conducta suicida y los comportamientos autolesivos. Para más información sobre este apartado, consultar el capítulo 5, intervenciones psicológicas y psicosociales.

Sin embargo, además de las intervenciones psicológicas y psicosociales estructuradas, deberán considerarse las condiciones psicológicas propias del abordaje específico de una crisis y que deberán contemplar una actitud de calma, un intento de comprensión de la situación de la persona en situación crítica, y de sus causas, y una interacción basada en preguntas abiertas, estímulos a la reflexión y análisis de las alternativas de intervención más adecuadas.

Recomendaciones de la GPC-TLP del NICE (2009)

·         Se recomienda mantener una actitud calmada y no amenazadora

·         Se recomienda tratar de entender la crisis desde el punto de vista de la persona afectada

·         Se recomienda analizar las razones de la angustia de la persona afectada

·         Se recomienda realizar preguntas abiertas que expresen empatía, realizar afirmaciones de validación, identificar el inicio y la evolución (pronóstico) de los problemas actuales

·         Se recomienda tratar de estimular a la persona afectada para que reflexione sobre posibles soluciones

·         Se recomienda evitar minimizar los motivos por los que la persona afectada dice que ha sufrido la crisis

·         Se recomienda abstenerse de ofrecer soluciones antes de recibir una plena aclaración de los problemas

·         Se recomienda analizar otras opciones antes de plantearse el ingreso o la hospitalización

·         Se recomienda ofrecer un seguimiento apropiado al cabo de un período consensuado con la persona afectada

5. Plan asistencial general después de una situación de crisis

    Una vez que se haya resuelto o haya remitido la crisis, se tienen que actualizar tan pronto como sea posible los planes de crisis y, en caso necesario, el plan asistencial general, para que éstos reflejen las necesidades actuales y se identifiquen las estrategias terapéuticas que han sido útiles. Lo ideal es hacerlo junto con la persona que sufre el TLP y, si es posible, también con sus familiares o cuidadores.

Recomendaciones

·         Se recomienda realizar una revisión de la crisis y sus antecedentes, teniendo en cuenta los factores ambientales, personales y relacionales que pudieran desencadenarla

·         Se recomienda realizar una revisión del tratamiento farmacológico en la situación de crisis, de sus efectos beneficiosos, efectos secundarios, posibles problemas de seguridad y de su función dentro de la estrategia general de tratamiento

·         Se recomienda reevaluar la necesidad de mantener el tratamiento farmacológico instaurado durante la crisis una vez resuelta ésta o en el plazo de una semana. La frecuencia de esta revisión se debe consensuar con la persona afectada y debe quedar registrada en el plan asistencial general

·         Se recomienda monitorizar con regularidad la efectividad, los efectos secundarios, un posible abuso y dependencia del fármaco en aquellas situaciones en que el tratamiento instaurado durante la crisis no se puede dejar de administrar

·         Se recomienda realizar una revisión de los tratamientos psicológicos, así como de su función dentro de la estrategia general de tratamiento, y del hecho de que puedan haber sido un factor que haya precipitado la crisis  

Referencia bibliográfica

Salud, G. d. (2011). Guía de Práctica clínica sobre Trastorno Límite de Personalidad.


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