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RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO LÍMITE DE PERSONALIDAD




Consideraciones generales Diagnóstico e instrumentos de evaluación

·         Se recomienda utilizar el diagnóstico de TLP con prudencia, hacer un uso restrictivo en menores, y usarlo preferentemente a partir de los 16 años, siempre y cuando el trastorno se haya manifestado a lo largo de 1 año.
Instrumentos de evaluación

·         Se recomienda utilizar instrumentos de medida para conseguir el diagnóstico fiable de los trastornos de la personalidad, ya que se dispone de entrevistas y cuestionarios con buenas propiedades psicométricas y utilidad clínica.

·         Se recomienda utilizar entrevistas semiestructuradas, basadas en la taxonomía psiquiátrica del DSM, para realizar el diagnóstico de los trastornos de la personalidad ya que, actualmente, son el estándar de referencia. No parece haber ventajas apreciables de unas entrevistas sobre otras en cuanto a su calidad.

·         Se recomienda, para agilizar el tiempo destinado a la exploración diagnóstica, la utilización, en primer lugar, de un inventario autoadministrado para identificar qué aspectos deben ser explorados más exhaustivamente en la entrevista.
Diagnóstico diferencial y comorbilidad

·         Se recomienda realizar un correcto diagnóstico diferencial con otros trastornos tanto del eje I, como con otros trastornos de la personalidad y con trastornos por consumo de sustancias y patologías médicas.

·         Se recomienda valorar la presencia de trastornos psicopatológicos comórbidos, el uso de sustancias o la existencia de enfermedades médicas.
Líneas generales y manejo
Aspectos generales del manejo y sus componentes
·          
Se recomienda establecer una alianza terapéutica con el paciente, para obtener información, crear un vínculo y facilitar su colaboración e implicación en el tratamiento.
·          
Se recomienda favorecer la autonomía y participación del paciente en la elección de las opciones asistenciales y en la resolución de sus problemas.

·         Se recomienda evaluar periódicamente el estado psicopatológico, así como los factores desestabilizadores o de riesgo de precipitar las crisis.

·         Se recomienda promover la participación activa de la familia y los cuidadores, previo consentimiento explícito del paciente.

·         Se recomienda proveer al paciente y a su familia de psicoeducación respecto al trastorno y su tratamiento, de forma continuada a lo largo del proceso, y así facilitar que el paciente y la familia intervengan activamente en el tratamiento.

·         Se recomienda facilitar la comprensión y la adaptación del paciente a los efectos psicosociales del trastorno: relaciones interpersonales, condiciones del trabajo y vida, y otras necesidades médicas relacionadas con la salud.

·         Se recomienda apoyar al paciente en el ejercicio de sus funciones parentales. √

·         Se recomienda identificar los factores que precipitan o exacerban las crisis y promover intervenciones precoces para prevenir recaídas.

·         Se recomienda proporcionar ayuda al paciente para acceder a los servicios necesarios y coordinación de los recursos en los diversos sistemas de salud mental, salud general y otros servicios implicados en la atención. Valoración del paciente

·         Se recomienda informar al paciente del alcance y finalidad del proceso de valoración en términos comprensibles y clarificar sus dudas.

·         Se recomienda realizar una valoración inicial completa que incluya la historia psiquiátrica y médica general, tanto a nivel personal como familiar; la historia psicosocial, exploración de abusos, posibles maltratos o negligencias; exploración psicopatológica; neuropsicológica, si se requiere, y valoración de factores de riesgo, así como las exploraciones complementarias pertinentes.

·         Se recomienda examinar específicamente la presencia de comorbilidad con otros trastornos del eje I, muy frecuente en los pacientes con TLP, y que puede confundirse con los rasgos estables de personalidad.

·         Se recomienda evaluar de forma sistemática en estos pacientes factores de riesgo como el consumo de tóxicos, el riesgo de agresiones y/o autolesiones.

·         Se recomienda valorar el riesgo de suicidio y atender a la comorbilidad de trastornos afectivos, abusos de sustancias y a la presencia de intentos previos de suicidios.

·         Se recomienda informar al paciente de los resultados de la valoración y ofrecerle apoyo para su aceptación o para la elaboración de contenidos dificultosos o traumáticos aparecidos. Plan de tratamiento para el paciente con TLP

·         Se recomienda elaborar un plan de tratamiento integral, coordinado y consensuado con el paciente y su familia, que incluya como objetivos la mejora del estado del paciente, la reducción de la frecuencia, la gravedad y las consecuencias psicosociales de los episodios de desestabilización y posibilite la optimización del funcionamiento psicosocial

·         Se recomienda reevaluar periódicamente el plan de tratamiento en función de la evolución clínica del paciente y, como mínimo, una vez al año.

·         Se recomienda elaborar un plan específico de manejo de los factores de riesgo y las crisis.

Consideraciones acerca de la prevención del TLP Terapia cognitiva analítica (TCA)

No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de TCA como intervención psicosocial preventiva para la población con riesgo de TLP o TLP incipiente.

Recomendaciones generales sobre las intervenciones psicosociales preventivas para la población con riesgo de TLP o TLP incipiente

·         Se recomiendan intervenciones preventivas que incluyan a jóvenes y adolescentes con riesgo de TLP, dirigidas a reducir los síntomas presentes y no limitarse a las manifestaciones del TLP ya consolidado. √

·         Se recomiendan intervenciones específicas de atención temprana para mejorar la sintomatología subsindrómica del TLP y prevenir un declive en el funcionamiento global del paciente.

·         Se recomienda la educación sanitaria dirigida a los profesionales de la salud, a los profesionales en contacto con la población de riesgo y la población general, para ayudar al reconocimiento de síntomas prodrómicos en la población, especialmente en jóvenes.

·         Se recomienda realizar una aproximación cuidadosa a la sintomatología y sufrimiento presente, tanto con el paciente como con la familia, con una actitud empática y esperanzadora.

Intervenciones psicológicas y psicosociales en el tratamiento del TLP Intervenciones psicológicas y psicoeducativas breves
1.    Terapia cognitiva asistida por manual (TCAM) (Manual-assisted cognitive therapy – MACT)
No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de la TCAM en pacientes con TLP.
2.  Psicoeducación

Se recomienda la psicoeducación como una intervención inicial para mejorar la información de los pacientes acerca de su trastorno.
Terapias psicológicas individuales y grupales
1.    Terapia cognitivo-conductual (TCC)
No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de la TCC en pacientes con TLP.
2.    Systems training for emotional predictability and problem solving (STEPPS)
No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de la terapia STEPPS en pacientes con TLP.
3.    Terapia cognitiva centrada en esquemas (TCE)

Se recomienda la TCE para mejorar la sintomatología del TLP, así como la recuperación clínica y la calidad de vida.

4.    Terapia cognitiva analítica (TCA)

No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de la TCA en pacientes con TLP.

5.    Terapia grupal interpersonal (TGI)

No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de la TGI en pacientes con TLP.

6.    Terapia centrada en el cliente

No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de la terapia centrada en el cliente en pacientes con TLP.

7.     Psicoterapia focalizada en la transferencia (PFT)

No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de la PFT en pacientes con TLP.

Programas de terapias psicológicas

    1.Terapia dialéctico-conductual (TDC)

Se recomienda la TDC en pacientes con diagnóstico de TLP para reducir la frecuencia de intentos de suicidio, ideas suicidas y nivel de depresión, y disminuir la probabilidad de abandono de la terapia y de ingreso psiquiátrico.

No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de la TDC-EH en pacientes con TLP.

2.    Terapia basada en la mentalización (TBM)

Se recomienda la TBM ambulatoria en hospital de día para conseguir mayor adherencia al tratamiento, mejoría del curso clínico, disminución de intentos autolíticos y autolesivos, reducción de las hospitalizaciones y mejora de la función social, laboral e interpersonal. Intervención grupal de regulación emocional basada en la aceptación

No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de la Intervención grupal de regulación emocional basada en la aceptación en pacientes con TLP.

3. Terapia icónica

No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de la terapia icónica en pacientes con TLP.

4.    Intervenciones Familiares Psicoeducación

Se recomienda la psicoeducación en familiares de pacientes con TLP para disminuir la carga familiar percibida y mejorar las habilidades de afrontamiento del entorno familiar frente al trastorno.

5.    Terapia dialéctico-conductual (TDC) adaptada para adolescentes suicidas

No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de la TDC adaptada para adolescentes suicidas con TLP.

6.    Terapia familiar integrativa para adolescentes con TLP (I-BAFT)

No existe evidencia para recomendar el uso de la terapia familiar integrativa para adolescentes con TLP (I-BAFT) en pacientes con TLP

Terapias combinadas
1.    Terapia interpersonal y terapia cognitiva combinada con fluoxetina
No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de las terapias combinadas en pacientes con TLP.
Rehabilitación funcional e integración laboral
1.    Rehabilitación funcional

Se recomienda ofrecer programas de entrenamiento en habilidades de la vida diaria a aquellas personas con TLP que presentan deterioro funcional con objeto de mejorar su autonomía personal y su calidad de vida.

Se recomienda ofrecer programas de apoyo a la ocupación del tiempo libre a las personas con diagnóstico de TLP que lo requieran.

Se recomienda ofrecer intervenciones de rehabilitación cognitiva a las personas con TLP y alteración cognitiva, integradas en programas más amplios de rehabilitación psicosocial e incorporadas al plan de tratamiento.
2.    Integración laboral

Se recomienda ofrecer programas de inserción laboral a las personas con TLP carentes de actividad laboral con objeto de mejorar su autonomía personal y su calidad de vida.
Recomendaciones generales de práctica clínica
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·         Se recomienda que, para introducir una intervención psicológica, se consideren la gravedad, objetivos, necesidades, actitudes, motivación y capacidad de cada paciente.
·          
·         Se recomienda considerar los objetivos terapéuticos, vitales y las preferencias de cada paciente en relación a las modalidades de intervención psicológica y psicosocial disponibles.
·          
·         Se recomienda que, cuando se proporcione tratamiento psicológico, el equipo de tratamiento y el terapeuta responsable apliquen un planteamiento teórico explícito, que deberán compartir con el paciente.
·          
·         Se recomienda que la intervención psicológica o psicosocial se incorpore en el marco terapéutico general, y se ofrezca como parte esencial de una asistencia integral y estructurada.
·          
·         Se recomienda que las intervenciones psicológicas cuenten con espacios de supervisión que garanticen la adecuación de las técnicas empleadas y el seguimiento de los procesos terapéuticos.
·          
·         Se recomienda monitorizar los efectos de la intervención sobre los síntomas del TLP, sobre las variables de resultado comúnmente aplicadas y sobre el funcionamiento global del paciente.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN TLP

Anticonvulsivantes

·         No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de anticonvulsivantes en el tratamiento de los síntomas de la inestabilidad emocional del paciente con TLP.

·         No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de anticonvulsivantes en el tratamiento de la impulsividad del paciente con TLP.

·         No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de anticonvulsivantes en el tratamiento de los síntomas de inestabilidad en las relaciones interpersonales del paciente con TLP.

·         No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de anticonvulsivantes en el tratamiento de las conductas autolíticas del paciente con TLP.

·         No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de anticonvulsivantes en el tratamiento de los síntomas cognitivos perceptuales del paciente con TLP.

·         No hay evidencia para recomendar el uso de anticonvulsivantes en el tratamiento del funcionamiento global del paciente con TLP.

·         En el caso de usar un fármaco anticonvulsivante en el tratamiento del TLP, se recomienda monitorizar el estado de salud general del paciente, así como vigilar la aparición de posibles efectos secundarios propios de cada fármaco.

Antidepresivos

·         No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de antidepresivos en el tratamiento de los síntomas de inestabilidad emocional del paciente con TLP.

·         No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de antidepresivos en el tratamiento de los síntomas de impulsividad/agresividad del paciente con TLP.

·         No hay evidencia para recomendar el uso de antidepresivos en el tratamiento de inestabilidad de las relaciones interpersonales del paciente con TLP.

·         No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de antidepresivos en el tratamiento de los síntomas de conductas autolíticas del paciente con TLP.

·         No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de antidepresivos en el tratamiento de los síntomas cognitivos perceptuales del paciente con TLP.

·         No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de antidepresivos en el tratamiento del funcionamiento global del paciente con TLP. √

·         En el caso de usar un fármaco antidepresivo en el tratamiento del TLP, se recomienda monitorizar el estado de salud general del paciente, así como vigilar la aparición de posibles efectos secundarios propios de cada fármaco.

·         Se desaconseja el uso de amitriptilina en el tratamiento de pacientes con TLP por su toxicidad en caso de sobredosificación.

Antipsicóticos

·         No hay suficiente evidencia para recomendar antipsicóticos en el tratamiento de la inestabilidad emocional del paciente con TLP.

·         No hay suficiente evidencia para recomendar antipsicóticos en el tratamiento de la impulsividad y agresividad del paciente con TLP.

·         No hay suficiente evidencia para recomendar antipsicóticos en el tratamiento de inestabilidad en las relaciones interpersonales del paciente con TLP.

·         No hay suficiente evidencia para recomendar antipsicóticos en el tratamiento de las conductas autolíticas del paciente con TLP.

·         No hay suficiente evidencia para recomendar antipsicóticos en el tratamiento de síntomas cognitivos perceptuales del paciente con TLP.

·         No hay suficiente evidencia para recomendar antipsicóticos en el tratamiento del funcionamiento global del paciente con TLP.

·         En el caso de usar un fármaco antipsicótico en el tratamiento del TLP, se recomienda monitorizar el estado de salud general del paciente, así como vigilar la aparición de posibles efectos secundarios propios de cada fármaco, tanto extrapiramidales como especialmente el riesgo metabólico y el aumento de peso. Ansiolíticos

·         Se recomienda evitar el uso de benzodiacepinas, en especial aquellas de vida media corta, como tratamiento de mantenimiento por el riesgo de abuso y dependencia.

Ácidos grasos

·         No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de los ácidos grasos en el tratamiento de la inestabilidad emocional del paciente con TLP.

·         No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de los ácidos grasos en el tratamiento de la impulsividad del paciente con TLP.

·         No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de los ácidos grasos en el tratamiento de las conductas autolíticas del paciente con TLP.

·         No hay evidencia para recomendar el uso de los ácidos grasos en el tratamiento de los síntomas de la inestabilidad de las relaciones interpersonales del paciente con TLP.

·         No hay evidencia para recomendar el uso de los ácidos grasos en el tratamiento de los síntomas cognitivos perceptuales del paciente con TLP. Recomendaciones generales de práctica clínica

·         Cuando se indique tratamiento farmacológico a pacientes con TLP, dado que ningún fármaco posee dicha indicación aprobada, será de cumplimiento el RD 1015/2009 por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales.

·         Cuando se indique tratamiento farmacológico a pacientes con TLP se deberá proceder según la ley 41/2002 básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, lo que incluye proceder al consentimiento informado.

·         Cuando se indique tratamiento farmacológico a pacientes con TLP se deberá adecuar la prescripción a la Guía de prescripción terapéutica en la que se expone la información de medicamentos autorizados en España.

·         Se debe considerar el tratamiento farmacológico de forma coadyuvante a una intervención psicoterapéutica o psicosocial para mejorar de forma global o alguno de sus síntomas característicos como la disregulación emocional o la impulsividad.

·         El tratamiento farmacológico siempre se debe considerar en aquellos casos de comorbilidad con otros trastornos que sí tienen un tratamiento farmacológico con evidencias de eficacia

·         El tratamiento farmacológico en pacientes con TLP debe ser sometido a una monitorización del estado de salud del paciente para detectar posibles efectos secundarios.

·         El tratamiento farmacológico en pacientes con TLP se debe revisar periódicamente, dada la inestabilidad del trastorno, con el objetivo de retirar fármacos innecesarios o no efectivos, así como para evitar la polimedicación.

Referencia bibliográfica

Salud, G. d. (2011). Guía de Práctica clínica sobre Trastorno Límite de Personalidad.


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