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Consideraciones generales Diagnóstico e instrumentos de
evaluación
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Se recomienda utilizar el
diagnóstico de TLP con prudencia, hacer un uso restrictivo en menores, y
usarlo preferentemente a partir de los 16 años, siempre y cuando el trastorno
se haya manifestado a lo largo de 1 año.
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Instrumentos de evaluación
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Se recomienda utilizar
instrumentos de medida para conseguir el diagnóstico fiable de los trastornos
de la personalidad, ya que se dispone de entrevistas y cuestionarios con
buenas propiedades psicométricas y utilidad clínica.
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Se recomienda utilizar
entrevistas semiestructuradas, basadas en la taxonomía psiquiátrica del DSM,
para realizar el diagnóstico de los trastornos de la personalidad ya que,
actualmente, son el estándar de referencia. No parece haber ventajas
apreciables de unas entrevistas sobre otras en cuanto a su calidad.
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Se recomienda, para agilizar
el tiempo destinado a la exploración diagnóstica, la utilización, en primer
lugar, de un inventario autoadministrado para identificar qué aspectos deben
ser explorados más exhaustivamente en la entrevista.
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Diagnóstico diferencial y comorbilidad
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Se recomienda realizar un
correcto diagnóstico diferencial con otros trastornos tanto del eje I, como
con otros trastornos de la personalidad y con trastornos por consumo de
sustancias y patologías médicas.
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Se recomienda valorar la
presencia de trastornos psicopatológicos comórbidos, el uso de sustancias o
la existencia de enfermedades médicas.
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Líneas generales y manejo
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Aspectos generales del manejo y sus componentes
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Se recomienda establecer una alianza terapéutica
con el paciente, para obtener información, crear un vínculo y facilitar su
colaboración e implicación en el tratamiento.
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Se recomienda favorecer la autonomía y participación
del paciente en la elección de las opciones asistenciales y en la resolución
de sus problemas.
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Se recomienda evaluar periódicamente el estado psicopatológico, así como los
factores desestabilizadores o de riesgo de precipitar las crisis.
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Se recomienda promover la participación activa de la familia y los cuidadores,
previo consentimiento explícito del paciente.
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Se recomienda proveer al paciente y a su familia de psicoeducación respecto al
trastorno y su tratamiento, de forma continuada a lo largo del proceso, y así
facilitar que el paciente y la familia intervengan activamente en el
tratamiento.
·
Se recomienda facilitar la comprensión y la adaptación del paciente a los efectos
psicosociales del trastorno: relaciones interpersonales, condiciones del
trabajo y vida, y otras necesidades médicas relacionadas con la salud.
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Se recomienda apoyar al paciente en el ejercicio de sus funciones parentales. √
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Se recomienda identificar los factores que precipitan o exacerban las crisis y
promover intervenciones precoces para prevenir recaídas.
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Se recomienda proporcionar ayuda al paciente para acceder a los servicios necesarios y
coordinación de los recursos en los diversos sistemas de salud mental, salud
general y otros servicios implicados en la atención. Valoración del paciente
·
Se recomienda informar al paciente del alcance y finalidad del proceso de valoración
en términos comprensibles y clarificar sus dudas.
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Se recomienda realizar una valoración inicial completa que incluya la historia psiquiátrica y
médica general, tanto a nivel personal como familiar; la historia psicosocial,
exploración de abusos, posibles maltratos o negligencias; exploración
psicopatológica; neuropsicológica, si se requiere, y valoración de factores de
riesgo, así como las exploraciones complementarias pertinentes.
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Se recomienda examinar específicamente la presencia de comorbilidad con otros
trastornos del eje I, muy frecuente en los pacientes con TLP, y que puede
confundirse con los rasgos estables de personalidad.
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Se recomienda evaluar de forma sistemática en estos pacientes factores de riesgo
como el consumo de tóxicos, el riesgo de agresiones y/o autolesiones.
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Se recomienda valorar el riesgo de suicidio y atender a la comorbilidad de
trastornos afectivos, abusos de sustancias y a la presencia de intentos previos
de suicidios.
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Se recomienda informar al paciente de los resultados de la valoración y ofrecerle
apoyo para su aceptación o para la elaboración de contenidos dificultosos o
traumáticos aparecidos. Plan de tratamiento para el paciente con TLP
·
Se recomienda elaborar un plan de tratamiento integral, coordinado y consensuado con
el paciente y su familia, que incluya como objetivos la mejora del estado
del paciente, la reducción de la frecuencia, la gravedad y las consecuencias
psicosociales de los episodios de desestabilización y posibilite la
optimización del funcionamiento psicosocial
·
Se recomienda reevaluar periódicamente el plan de tratamiento en función de la
evolución clínica del paciente y, como mínimo, una vez al año.
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Se recomienda elaborar un plan específico de manejo de los factores de riesgo y
las crisis.
Consideraciones acerca de la prevención del TLP Terapia cognitiva
analítica (TCA)
No hay suficiente evidencia
para recomendar el uso de TCA como intervención psicosocial
preventiva para la población con riesgo de TLP o TLP incipiente.
Recomendaciones generales sobre las intervenciones psicosociales
preventivas para la población con riesgo de TLP o TLP incipiente
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Se recomiendan intervenciones preventivas que incluyan a jóvenes y adolescentes con
riesgo de TLP, dirigidas a reducir los síntomas presentes y no limitarse a
las manifestaciones del TLP ya consolidado. √
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Se recomiendan intervenciones específicas de atención temprana para mejorar la
sintomatología subsindrómica del TLP y prevenir un declive en el funcionamiento
global del paciente.
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Se recomienda la educación sanitaria dirigida a los profesionales de la salud, a los
profesionales en contacto con la población de riesgo y la población general,
para ayudar al reconocimiento de síntomas prodrómicos en la población,
especialmente en jóvenes.
·
Se recomienda realizar una aproximación cuidadosa a la sintomatología y sufrimiento presente,
tanto con el paciente como con la familia, con una actitud empática y
esperanzadora.
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Intervenciones
psicológicas y psicosociales en el tratamiento del TLP Intervenciones
psicológicas y psicoeducativas breves
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1.
Terapia cognitiva asistida por manual (TCAM) (Manual-assisted
cognitive therapy – MACT)
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No existe suficiente evidencia
para recomendar el uso de la TCAM en pacientes con TLP.
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2. Psicoeducación
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Se recomienda la psicoeducación como una intervención inicial para mejorar la información de los
pacientes acerca de su trastorno.
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Terapias psicológicas individuales y grupales
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1. Terapia
cognitivo-conductual (TCC)
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No existe suficiente evidencia
para recomendar el uso de la TCC en pacientes con TLP.
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2. Systems training
for emotional predictability and problem solving (STEPPS)
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No existe suficiente evidencia
para recomendar el uso de la terapia STEPPS en pacientes con TLP.
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3. Terapia cognitiva
centrada en esquemas (TCE)
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Se recomienda la TCE para
mejorar la sintomatología del TLP, así como la recuperación clínica y la
calidad de vida.
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4. Terapia cognitiva analítica (TCA)
No
existe suficiente evidencia para recomendar el uso de la TCA en pacientes con
TLP.
5. Terapia grupal interpersonal (TGI)
No
existe suficiente evidencia para recomendar el uso de la TGI en pacientes con
TLP.
6. Terapia centrada en el cliente
No
existe suficiente evidencia para recomendar el uso de la terapia centrada en el
cliente en pacientes con TLP.
7. Psicoterapia
focalizada en la transferencia (PFT)
No
existe suficiente evidencia para recomendar el uso de la PFT en pacientes con
TLP.
Programas de terapias psicológicas
1.Terapia
dialéctico-conductual (TDC)
Se recomienda la TDC en
pacientes con diagnóstico de TLP para reducir la frecuencia de intentos de
suicidio, ideas suicidas y nivel de depresión, y disminuir la probabilidad de
abandono de la terapia y de ingreso psiquiátrico.
No
existe suficiente evidencia para recomendar el uso de la TDC-EH en pacientes
con TLP.
2. Terapia basada en la mentalización (TBM)
Se recomienda la TBM
ambulatoria en hospital de día para conseguir mayor
adherencia al tratamiento, mejoría del curso clínico, disminución de intentos
autolíticos y autolesivos, reducción de las hospitalizaciones y mejora de la
función social, laboral e interpersonal. Intervención grupal de regulación
emocional basada en la aceptación
No
existe suficiente evidencia para recomendar el uso de la Intervención grupal de
regulación emocional basada en la aceptación en pacientes con TLP.
3. Terapia icónica
No
existe suficiente evidencia para recomendar el uso de la terapia icónica en
pacientes con TLP.
4. Intervenciones Familiares Psicoeducación
Se recomienda la
psicoeducación en familiares de pacientes con TLP para
disminuir la carga familiar percibida y mejorar las habilidades de
afrontamiento del entorno familiar frente al trastorno.
5. Terapia dialéctico-conductual (TDC) adaptada para adolescentes
suicidas
No
existe suficiente evidencia para recomendar el uso de la TDC adaptada para
adolescentes suicidas con TLP.
6. Terapia familiar integrativa para adolescentes con TLP (I-BAFT)
No
existe evidencia para recomendar el uso de la terapia familiar integrativa para
adolescentes con TLP (I-BAFT) en pacientes con TLP
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Terapias combinadas
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1. Terapia
interpersonal y terapia cognitiva combinada con fluoxetina
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No existe suficiente evidencia
para recomendar el uso de las terapias combinadas en pacientes con TLP.
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Rehabilitación funcional e integración laboral
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1. Rehabilitación
funcional
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Se recomienda ofrecer programas de entrenamiento en habilidades
de la vida diaria a aquellas personas con TLP que
presentan deterioro funcional con objeto de mejorar su autonomía personal y
su calidad de vida.
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Se recomienda ofrecer programas de apoyo a la ocupación
del tiempo libre a las personas con diagnóstico de TLP que lo requieran.
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Se recomienda ofrecer intervenciones de rehabilitación
cognitiva a las personas con TLP y alteración cognitiva, integradas en
programas más amplios de rehabilitación psicosocial e incorporadas al plan de
tratamiento.
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2. Integración
laboral
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Se recomienda ofrecer programas de inserción laboral a las
personas con TLP carentes de actividad laboral con objeto de mejorar su
autonomía personal y su calidad de vida.
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Recomendaciones generales de práctica clínica
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Se recomienda que, para
introducir una intervención psicológica, se
consideren la gravedad, objetivos, necesidades, actitudes, motivación y
capacidad de cada paciente.
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Se recomienda considerar los objetivos terapéuticos,
vitales y las preferencias de cada paciente en relación a las modalidades
de intervención psicológica y psicosocial disponibles.
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Se recomienda que, cuando se
proporcione tratamiento psicológico, el equipo de tratamiento y el terapeuta
responsable apliquen un planteamiento
teórico explícito, que deberán compartir con el paciente.
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Se recomienda que la
intervención psicológica o psicosocial se incorpore en el marco terapéutico
general, y se ofrezca como parte esencial de una asistencia integral y
estructurada.
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Se recomienda que las
intervenciones psicológicas cuenten con espacios de supervisión que
garanticen la adecuación de las técnicas empleadas y el seguimiento de los
procesos terapéuticos.
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Se recomienda monitorizar
los efectos de la intervención sobre los síntomas del TLP, sobre las
variables de resultado comúnmente aplicadas y sobre el funcionamiento global
del paciente.
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TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO EN TLP
Anticonvulsivantes
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No existe suficiente evidencia para recomendar
el uso de anticonvulsivantes en el tratamiento de los síntomas de la
inestabilidad emocional del paciente con TLP.
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No hay evidencia suficiente para recomendar el
uso de anticonvulsivantes en el tratamiento de la impulsividad del paciente con
TLP.
·
No hay evidencia suficiente para recomendar el
uso de anticonvulsivantes en el tratamiento de los síntomas de inestabilidad en
las relaciones interpersonales del paciente con TLP.
·
No hay suficiente evidencia para recomendar el
uso de anticonvulsivantes en el tratamiento de las conductas autolíticas del
paciente con TLP.
·
No hay suficiente evidencia para recomendar el
uso de anticonvulsivantes en el tratamiento de los síntomas cognitivos
perceptuales del paciente con TLP.
·
No hay evidencia para recomendar el uso de
anticonvulsivantes en el tratamiento del funcionamiento global del paciente con
TLP.
·
En el caso de usar un fármaco anticonvulsivante
en el tratamiento del TLP, se recomienda monitorizar el estado de salud general
del paciente, así como vigilar la aparición de posibles efectos secundarios
propios de cada fármaco.
Antidepresivos
·
No hay suficiente evidencia para recomendar el
uso de antidepresivos en el tratamiento de los síntomas de inestabilidad
emocional del paciente con TLP.
·
No hay suficiente evidencia para recomendar el
uso de antidepresivos en el tratamiento de los síntomas de
impulsividad/agresividad del paciente con TLP.
·
No hay evidencia para recomendar el uso de
antidepresivos en el tratamiento de inestabilidad de las relaciones
interpersonales del paciente con TLP.
·
No hay suficiente evidencia para recomendar el
uso de antidepresivos en el tratamiento de los síntomas de conductas
autolíticas del paciente con TLP.
·
No hay suficiente evidencia para recomendar el
uso de antidepresivos en el tratamiento de los síntomas cognitivos perceptuales
del paciente con TLP.
·
No hay suficiente evidencia para recomendar el
uso de antidepresivos en el tratamiento del funcionamiento global del paciente
con TLP. √
·
En el caso de usar un fármaco antidepresivo en
el tratamiento del TLP, se recomienda monitorizar el estado de salud general
del paciente, así como vigilar la aparición de posibles efectos secundarios
propios de cada fármaco.
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Se desaconseja el uso de amitriptilina en el tratamiento de pacientes con TLP por su
toxicidad en caso de sobredosificación.
Antipsicóticos
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No hay suficiente evidencia para recomendar
antipsicóticos en el tratamiento de la inestabilidad emocional del paciente con
TLP.
·
No hay suficiente evidencia para recomendar
antipsicóticos en el tratamiento de la impulsividad y agresividad del paciente
con TLP.
·
No hay suficiente evidencia para recomendar
antipsicóticos en el tratamiento de inestabilidad en las relaciones
interpersonales del paciente con TLP.
·
No hay suficiente evidencia para recomendar
antipsicóticos en el tratamiento de las conductas autolíticas del paciente con
TLP.
·
No hay suficiente evidencia para recomendar
antipsicóticos en el tratamiento de síntomas cognitivos perceptuales del
paciente con TLP.
·
No hay suficiente evidencia para recomendar
antipsicóticos en el tratamiento del funcionamiento global del paciente con
TLP.
·
En el caso de usar un fármaco antipsicótico en
el tratamiento del TLP, se recomienda monitorizar el estado de salud general
del paciente, así como vigilar la aparición de posibles efectos secundarios
propios de cada fármaco, tanto extrapiramidales como especialmente el riesgo
metabólico y el aumento de peso. Ansiolíticos
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Se recomienda evitar el uso de benzodiacepinas, en especial aquellas de vida media
corta, como tratamiento de mantenimiento por el riesgo de abuso y
dependencia.
Ácidos grasos
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No hay suficiente evidencia para recomendar el
uso de los ácidos grasos en el tratamiento de la inestabilidad emocional del
paciente con TLP.
·
No hay suficiente evidencia para recomendar el
uso de los ácidos grasos en el tratamiento de la impulsividad del paciente con
TLP.
·
No hay suficiente evidencia para recomendar el
uso de los ácidos grasos en el tratamiento de las conductas autolíticas del
paciente con TLP.
·
No hay evidencia para recomendar el uso de los
ácidos grasos en el tratamiento de los síntomas de la inestabilidad de las
relaciones interpersonales del paciente con TLP.
·
No hay evidencia para recomendar el uso de los
ácidos grasos en el tratamiento de los síntomas cognitivos perceptuales del
paciente con TLP. Recomendaciones generales de práctica clínica
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Cuando se indique tratamiento farmacológico a
pacientes con TLP, dado que ningún fármaco posee dicha indicación aprobada,
será de cumplimiento el RD 1015/2009 por el que se regula la disponibilidad de
medicamentos en situaciones especiales.
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Cuando se indique tratamiento farmacológico a
pacientes con TLP se deberá proceder según la ley 41/2002 básica reguladora de
la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de
información y documentación clínica, lo que incluye proceder al consentimiento
informado.
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Cuando se indique tratamiento farmacológico a
pacientes con TLP se deberá adecuar la prescripción a la Guía de prescripción
terapéutica en la que se expone la información de medicamentos autorizados en
España.
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Se debe considerar el tratamiento farmacológico
de forma coadyuvante a una intervención psicoterapéutica o psicosocial para
mejorar de forma global o alguno de sus síntomas característicos como la
disregulación emocional o la impulsividad.
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El tratamiento farmacológico siempre se debe
considerar en aquellos casos de comorbilidad con otros trastornos que sí tienen
un tratamiento farmacológico con evidencias de eficacia
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El tratamiento farmacológico en pacientes con
TLP debe ser sometido a una monitorización del estado de salud del paciente
para detectar posibles efectos secundarios.
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El tratamiento farmacológico en pacientes con
TLP se debe revisar periódicamente, dada la inestabilidad del trastorno, con el
objetivo de retirar fármacos innecesarios o no efectivos, así como para evitar
la polimedicación.
Referencia bibliográfica
Salud, G. d. (2011). Guía de Práctica clínica sobre
Trastorno Límite de Personalidad.
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