La Terapia Dialéctica Conductual (Dialectical
Behavioral Therapy) desarrollada por Marsha M. Linehan (1993 a y b) y su equipo
en la universidad de Washington ha sido una de las aportaciones importantes en
el ámbito de la psicología general y la TCC en particular.
La
TDC surge por el interés y la necesidad de elaborar
un tratamiento eficaz de la conducta parasuicida en individuos con TPL. La
TDC recoge en su proceder elementos, sobre todo técnicas, de la TCC
tradicional, no obstante, posee diferenciadores en relación con ella, estos
aspectos son los siguientes:
·
La importancia que le da a la aceptación y a la validación de la conducta
(tanto del paciente, como del terapeuta) tal como se presenta en el momento
presente.
·
La importancia otorgada a trabajar con las conductas que interfieren en la terapia.
·
La consideración de la relación terapéutica como parte esencial del tratamiento.
·
La consideración de la acción en función de los procesos dialécticos.
La
TDC, hace referencia a una perspectiva dialéctica de la naturaleza, la realidad
y la conducta humana que tiene como características:
·
La interrelación que se da en la realidad
(entendida como una totalidad)
·
La oposición de fuerzas de distinto signo
(tesis y antítesis) de cuya síntesis surge un nuevo grupo de fuerzas.
·
El cambio o proceso, más que el contenido o la
estructura, como naturaleza fundamental de la realidad.
El
principio dialéctico fundamental de la TDC es el que se establece entre cambio
y aceptación. Linehan considera que esta perspectiva dialéctica es esencial
para entender el TLP, pues el
pensamiento, la conducta y las emociones dicotómicas y extremas
características de este trastorno son fracasos dialécticos. La persona con TLP
se quedaría atrapada en las polaridades sin lograr conseguir la síntesis. Estas
polaridades dificultarían el progreso terapéutico y desde la posición dialéctica
el terapeuta podría ofrecer ayuda para salir de ellas.
En los procesos terapéuticos son comunes las
siguientes polaridades:
·
La necesidad que tiene el cliente de aceptarse
a sí mismo tal como es en ese momento y la necesidad de cambiar.
·
La tensión que vive el cliente entre obtener lo
que necesita y perder el apoyo si se hace más competente
·
La confirmación de los puntos de vista del
cliente sobre sus dificultades “el solo no puede” y ver que necesita aprender
las habilidades que le alivian el sufrimiento.
La
función del terapeuta es ofrecer la posibilidad de síntesis equilibrado, de que
el paciente cambie, para ello trabaja en los objetivos de tratamiento y
simultáneamente apoya sus puntos fuertes, pero aceptando los débiles. Aceptar
sus puntos débiles supone validar su experiencia, entender lo que se siente y
hace, y no reprochar sus errores, puesto que su ambiente ya le ha trasmitido
que su forma de pensar, comportarse y sentir es equivocada. Según Linehan la aceptación y validación son las
condiciones esenciales para que se produzca el cambio.
Fundamentos teóricos
de la TDC
Teoría biosocial del trastorno límite de la
personalidad
Considera
que el principal trastorno en el TLP es la desregulación
emocional, producida por una extrema vulnerabilidad
emocional y un contexto invalidante.
a) La vulnerabilidad emocional
Se refiere a la alta sensibilidad y labilidad que
presentan las personas con TLP frente a
los estímulos emocionales negativos, manifestando una reactividad emocional de gran intensidad, con fácil activación de
emociones intensas en situaciones en las que no es esperable que aparezcan,
y una recuperación muy lenta de la
calma.
En general, se puede asumir
que la desregulación de las emociones tiene una base biológica, aunque no
necesariamente hereditaria.
En este proceso el sufrimiento
se experimenta como insoportable y aparece la necesidad de aliviarlo de forma
urgente y perentoria.
b) El contexto invalidante
Se refiere a un contexto en el que sistemáticamente se
responde de forma errática e inapropiada a las experiencias privadas
manifestadas por estos pacientes, especialmente durante la infancia.
Frente a los ambientes validantes que atienden las
necesidades y preferencias del niño, tanto en el aspecto físico, como emocional
y cognitivo (p.ej., si expresa ira o frustración se le toma en serio se le
responde con comprensión y se le calma, o si quiere una habitación de un color
o un determinado muñeco se le atiende...) en los ambientes invalidantes se responde a la
comunicación de preferencias, pensamientos, emociones con respuestas
disonantes. P. ej., cuando un niño llora le dicen “basta de hacerte el llorón”
o si dice que tiene sed se le dicen cosas como “no tienes sed, acabas de beber”.
Así el ambiente invalidante
contribuye a la desregulación emocional porque fracasa a la hora de enseñarle
al niño a poner nombre a los estados emocionales y a modular la activación,
tolerar el malestar y confiar en sus propias respuestas emocionales como
interpretaciones válidas de los eventos. Las personas con mayor vulnerabilidad
emocional que han crecido en u ambientes invalidantes, puede producir una
desadaptación seria en su vida adulta, pues no lograría resolver los problemas
de su vida, mostrando serias dificultades para afrontarlos.
Según la teoría biosocial la
interacción de estos dos componentes (vulnerabilidad emocional y contexto
invalidante) daría lugar a un déficit en la habilidad para regular las
respuestas emocionales caracterizado por:
·
Dificultades para inhibir conductas poco eficaces que aparecen en respuesta a
emociones negativas.
·
Dificultades para aquietar la activación fisiológica resultante de una fuerte
emoción.
·
Dificultades para concentrarse en presencia de una fuerte emoción
Teniendo en cuenta estos déficits, las
conductas explosivas y desadaptativas de las personas con TLP se pueden
entender como intentos de aliviar el malestar producido en la intensidad y
duración de sus emociones negativas. Algunos ejemplos serían:
·
La conducta impulsiva y especialmente la
parasuicida sería un intento poco adaptativo de regular y reducir esas
emociones, de la misma forma que una sobredosis reduciría de inmediata la
susceptibilidad a la desregulación
·
Los intentos de desregulación emocional
desadaptativos en la automutilación, y que según los pacientes con TLP tiene
como función proporcionar una reducción de la ansiedad y otros estados
emocionales negativos.
Como
consecuencia directa de la dificultad en regular las emociones se produce una
marcada interferencia en las relaciones sociales, originando relaciones
caóticas, basadas en la impulsividad y los estallidos de emociones negativas
extremas (p.ej., ira, tristeza...) que impiden la creación y el mantenimiento
de relaciones estables.
Referencia
bibliográfica
Ruiz, M. A., Díaz, M. I., & Villalobos, A. (2012).
Manual de Técnicas de intervención cognitiva conductuales. Madrid:
Desclé De Brouwer.
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