Cuestionario sobre experiencias adversas en la infancia - Niños CYW ACE-Q Child (0-12 años) © Center for Youth Wellness 2015

Fecha de hoy: _____________________________________

Nombre del niño: ____________________________________________________ Fecha de nacimiento: _________________________________

Su nombre: __________________________________________________________Relación con el niño: ____________________________________

Muchos niños tienen experiencias estresantes que pueden afectar su salud y su bienestar. Los

resultados de este cuestionario ayudarán al médico de su hijo a evaluar su salud y a determinar

las medidas a tomar. Lea las afirmaciones siguientes. Cuente aquellas que aplican a su hijo y

escriba el número total en la casilla correspondiente.

NO marque ni indique las afirmaciones específicas aplicables a su hijo.

1) De las afirmaciones en la sección 1, ¿CUÁNTAS son aplicables a su hijo? Escriba el total

en la casilla.

2) De las afirmaciones en la sección 2, ¿CUÁNTAS son aplicables a su hijo? Escriba el total

en la casilla.

Sección 1. En algún momento desde el nacimiento de su hijo…

§ Los padres o tutores del niño se separaron o divorciaron

§ El niño vivió con alguien que estuvo en la cárcel o en prisión

§ El niño vivió con alguien que sufría de depresión, tenía una enfermedad mental o intentó

suicidarse

§ El niño vio u oyó a las personas con las que convivía hacerse daño o amenazarse con hacerse daño

§ Una persona con la que convivía el niño le decía groserías, le insultaba, le humillaba o le criticaba

de una manera que le asustaba O actuaba de una forma que hacía que el niño tuviera miedo de

que le hiciera daño físico

§ Alguien ha tocado las partes íntimas del niño o le ha pedido al niño que tocara sus partes íntimas

de un modo sexual

§ Más de una vez, al niño le faltó la comida, el vestido, un lugar donde vivir o alguien que lo

protegiera

§ Alguien empujó, agarró, abofeteó o arrojó algo al niño O le golpearon con tanta fuerza que le

dejaron marca o le lesionaron

§ El niño vivió con alguien que tenía un problema con la bebida o con las drogas

§ El niño sintió con frecuencia que no tenía nadie que lo apoyara, lo amara o lo protegiera

Sección 2. En algún momento desde el nacimiento de su hijo…

§ El niño estuvo en un hogar de acogida (foster care)

§ El niño experimentó acoso o intimidación (bullying) en la escuela

§ El niño vivió con un padre, madre o tutor que murió

§ El niño tuvo que separarse de la persona que lo cuidaba por motivos de deportación o

inmigración

§ El niño sufrió una operación médica grave o una enfermedad que puso en peligro su vida

§ El niño vio u oyó actos violentos en su vecindario o en el vecindario de su escuela

§ Al niño le han tratado mal con frecuencia por su raza, orientación sexual, lugar de

nacimiento, discapacidad o religión